Tòa án tối cao đưa ra phán quyết về việc điều chỉnh chi phí điều trị ngoại trú và tranh chấp bảo hiểm y tế

Ngày 24/12/2024, Tòa án tối cao đã đưa ra phán quyết trong vụ kiện bồi thường thiệt hại số 2023da205487 liên quan đến việc khiếu nại khoản bảo hiểm y tế cho ca phẫu thuật thay thủy tinh thể đa tâm điểm có phải là hành vi sai trái đối với công ty bảo hiểm hay không.

Tòa án tối cao đã phán quyết rằng hành động của phòng khám nhãn khoa điều chỉnh chi phí theo từng khoản mục dịch vụ ngoại trú để khách hàng có thể khiếu nại khoản bảo hiểm y tế cao hơn không phải là hành vi sai trái.

Năm 2016, do có sửa đổi điều khoản chuẩn của bảo hiểm y tế nên chi phí thay thủy tinh thể đa tâm điểm trong phẫu thuật đục thủy tinh thể đã bị loại khỏi phạm vi bảo hiểm. Điều này đã khiến một số phòng khám nhãn khoa tăng phí khám nhưng giảm giá thủy tinh thể để khách hàng có thể khiếu nại khoản bảo hiểm cao hơn. Các công ty bảo hiểm đã khởi kiện yêu cầu bồi thường thiệt hại, cáo buộc phòng khám và khách hàng đã gian lận để khiếu nại bảo hiểm.

Tuy nhiên, Tòa án tối cao lập luận rằng theo hệ thống bảo hiểm y tế hiện hành, chi phí dịch vụ ngoại trú được để phòng khám và khách hàng tự thỏa thuận. Do đó, việc phòng khám điều chỉnh chi phí theo từng khoản mục không có mối liên hệ trực tiếp về mặt pháp lý với công ty bảo hiểm nên không thể coi là hành vi sai trái.

Trong trường hợp này, nếu phòng khám nhãn khoa áp dụng cùng một tiêu chuẩn chi phí cho khách hàng và thực hiện dịch vụ theo tiêu chuẩn đó thì không thể coi là khiếu nại bảo hiểm dựa trên thông tin sai lệch. Tòa án tối cao cho rằng việc điều chỉnh chi phí để khiếu nại bảo hiểm vẫn nằm trong giới hạn được pháp luật cho phép và không phải là hành vi gian lận đối với công ty bảo hiểm.

Ngoài ra, Tòa án tối cao cũng nhấn mạnh rằng phòng khám không có nghĩa vụ phải xem xét lợi nhuận của công ty bảo hiểm để định giá dịch vụ ngoại trú và không có cơ sở pháp lý nào quy định vấn đề này. Việc công ty bảo hiểm gánh thiệt hại không đủ lý do để đánh giá hành vi của phòng khám và khách hàng là sai trái.

Phán quyết này đã khiến việc ứng phó pháp lý của các công ty bảo hiểm trở nên khó khăn hơn đối với các khiếu nại bảo hiểm y tế. Vì việc điều chỉnh chi phí ngoại trú không bị coi là sai trái nên công ty bảo hiểm cần có bằng chứng cụ thể hơn để chứng minh hành vi gian lận bảo hiểm. Do đó, họ buộc phải tăng cường quy trình thẩm định nội bộ và hoàn thiện hệ thống quản lý các khoản chi phí ngoại trú.

Trong khi đó, phán quyết này đảm bảo quyền tự chủ cho phòng khám trong việc định giá dịch vụ ngoại trú. Tuy nhiên, nếu phòng khám định giá không hợp lý nhằm lôi kéo khách hàng bằng cách lợi dụng bảo hiểm y tế thì vẫn có thể gánh chịu rủi ro pháp lý. Do đó, phòng khám cần xây dựng cơ chế định giá minh bạch và hợp lý đồng thời duy trì được niềm tin với công ty bảo hiểm và khách hàng.

Phán quyết này khẳng định quyền tự chủ của phòng khám trong việc định giá dịch vụ ngoại trú, nhưng cũng buộc các công ty bảo hiểm khó có thể từ chối chi trả bảo hiểm vì lý do phòng khám điều chỉnh chi phí.

Tuy nhiên, phán quyết không có nghĩa là biện minh cho mọi hành vi điều chỉnh chi phí ngoại trú. Phòng khám vẫn cần xem xét đến gánh nặng kinh tế của khách hàng và công ty bảo hiểm để định giá hợp lý. Đồng thời, các công ty bảo hiểm cần xây dựng hệ thống quản lý chi tiết hơn để đảm bảo tính bền vững của bảo hiểm y tế.

Với khả năng tiếp tục xảy ra tranh chấp tương tự trong tương lai, cả ngành y tế và ngành bảo hiểm đều cần hợp tác để hoàn thiện khung pháp lý, đảm bảo công bằng trong việc khiếu nại chi phí y tế và vận hành bảo hiểm.