Số lượng bác bỏ yêu cầu bảo hiểm y tế tăng cao

Gần đây, số lượng khiếu nại liên quan đến bảo hiểm y tế tư nhân (sau đây gọi tắt là bảo hiểm y tế) đã tăng đột biến. Xung đột xung quanh chi phí điều trị và viện phí ngày càng nhiều hơn, khiến niềm tin giữa người tiêu dùng và công ty bảo hiểm bị lung lay nghiêm trọng. Nguyên nhân chính của khiếu nại là từ chối bồi thường, gây bất mãn lớn cho người tiêu dùng.

Theo Cơ quan Người tiêu dùng Hàn Quốc vào ngày 20/12/2024, tổng số yêu cầu giải quyết thiệt hại bảo hiểm y tế được gửi từ năm 2021 đến quý III năm 2024 lên tới 1.016 trường hợp. Số lượng khiếu nại bắt đầu tăng vọt sau năm 2022, với 258 trường hợp chỉ riêng trong quý III năm 2024. Người tiêu dùng phản đối việc lý do từ chối bồi thường không rõ ràng hoặc quyết định của công ty bảo hiểm là phi lý.

Khoảng 44,6% yêu cầu giải quyết thiệt hại là do “không được công nhận cần thiết phải điều trị”. Kế đến là “không được công nhận cần nhập viện” chiếm 22,7% và “không công nhận hoàn lại khoản đồng trả tối đa” chiếm 10,3%. Các trường hợp xảy ra tranh chấp thường xuyên nhất là phẫu thuật đục thủy tinh thể, điều trị bằng xoa bóp, và điều trị tế bào gốc đầu gối, đặc biệt khiếu nại liên quan đến điều trị tế bào gốc đầu gối tăng mạnh trong năm nay.

Đại diện Cơ quan Người tiêu dùng Hàn Quốc khuyến cáo: “Trước khi điều trị, bạn nhất định phải kiểm tra tính khả thi áp dụng bảo hiểm với công ty bảo hiểm và nếu cần, chuẩn bị đầy đủ các bằng chứng liên quan như ý kiến y tế”.

Các công ty bảo hiểm đang thắt chặt việc xem xét chi trả bảo hiểm y tế. Lý do chính dẫn đến từ chối yêu cầu bồi thường chi phí điều trị và viện phí bao gồm: ▲ Được coi là thẩm mỹ/phẫu thuật thẩm mỹ chứ không phải điều trị ▲ Thiếu liên quan đến bệnh tật hoặc thương tích ▲ Khác biệt trong cách giải thích các khoản không được bảo hiểm.

Ví dụ, một người tiêu dùng đã nhập viện sau tai nạn giao thông và điều trị phục hồi chức năng, nhưng công ty bảo hiểm cho rằng việc điều trị này “không cần thiết” và từ chối chi trả. Người tiêu dùng phản đối gay gắt khi giấy chứng nhận của cơ sở y tế được nộp nhưng không được công nhận.

Số vụ kiện tụng cũng gia tăng do sự mơ hồ hoặc cách giải thích tuỳ ý của quy tắc bảo hiểm. Mặc dù công ty bảo hiểm gửi thông báo lý do từ chối bằng văn bản, nhưng thường thiếu giải thích hoặc diễn đạt không rõ ràng, gây thêm bất mãn của người tiêu dùng. Những xung đột này dẫn đến tranh chấp pháp lý, gây ra gánh nặng về thời gian và tài chính cho người tiêu dùng.

Để giải quyết xung đột liên quan bảo hiểm y tế, việc làm rõ và chuẩn hóa quy tắc bảo hiểm cần được ưu tiên. Các công ty bảo hiểm phải loại bỏ tính mơ hồ trong quy tắc và cung cấp quy tắc bảo hiểm chuẩn hóa, dễ hiểu cho người tiêu dùng. Họ cũng cần giải thích lý do từ chối bồi thường một cách rõ ràng, dễ hiểu và chuyển tải thông tin liên quan đầy đủ trước cho người tiêu dùng.

Mở rộng cơ chế trung gian hòa giải tranh chấp cũng cần thiết. Cơ quan Người tiêu dùng Hàn Quốc và Cơ quan Giám sát Tài chính nên tăng cường các quy định để giải quyết nhanh chóng tranh chấp bảo hiểm y tế, đồng thời thúc đẩy việc tin học hóa việc yêu cầu bồi thường để giảm bớt khó khăn cho người tiêu dùng.

Việc mở rộng giáo dục và quảng bá theo hướng phòng ngừa để người tiêu dùng có thể nhận được thông tin đầy đủ trong quá trình tham gia bảo hiểm và yêu cầu bồi thường cũng rất quan trọng. Hơn nữa, cần tăng cường các dịch vụ hỗ trợ pháp lý và quy định xử phạt đối với việc từ chối bồi thường bảo hiểm phi lý để bảo vệ hiệu quả người tiêu dùng.

Bảo hiểm y tế là cơ chế quan trọng để giảm gánh nặng chi phí y tế cho người dân. Tuy nhiên, do xung đột giữa công ty bảo hiểm và người tiêu dùng trở nên trầm trọng, phục hồi lòng tin đã trở thành vấn đề cấp bách. Chỉ khi có hệ thống xét duyệt bảo hiểm công bằng và minh bạch hơn cùng với tiêu chuẩn quy tắc rõ ràng, mục đích ban đầu của bảo hiểm y tế mới có thể được hiện thực hóa.