Tòa án tối cao Hàn Quốc khẳng định nguyên tắc bảo hiểm thiệt hại thực tế

Tòa án tối cao Hàn Quốc đã đưa ra phán quyết cuối cùng về vấn đề tranh cãi liên quan đến cách giải thích điều khoản bảo hiểm y tế toàn diện (thường gọi là bảo hiểm y tế tư nhân). Tòa đã xác nhận rằng trong trường hợp điều khoản rõ ràng, nguyên tắc giải thích có lợi cho khách hàng phải được loại trừ và nguyên tắc bảo hiểm thiệt hại thực tế phải được áp dụng.

Theo phán quyết ngày 31/10/2024, Tòa án tối cao đã bác bỏ quyết định của tòa phúc thẩm liên quan đến vụ kiện giữa công ty bảo hiểm A và người mua bảo hiểm B về việc không trả tiền bảo hiểm trong vòng 5 năm từ năm 2016 đến năm 2020. Tòa đã quyết định gửi vụ việc trở lại Tòa phúc thẩm khu vực Seoul để xem xét lại.

Vấn đề tranh chấp liên quan đến việc xác định mức chi phí y tế sẽ được bồi thường trong hợp đồng bảo hiểm y tế toàn diện mà B đã ký kết với công ty bảo hiểm A vào năm 2005. B đã yêu cầu được bồi thường dựa trên chi phí y tế trước khi được giảm giá, và đã thắng kiện trong một cuộc điều trần của Cơ quan Giám sát Tài chính. Tuy nhiên, công ty bảo hiểm A lập luận rằng chỉ có chi phí thực tế mà người mua bảo hiểm phải chi trả mới được xem là đối tượng bồi thường.

Tòa sơ thẩm đã ủng hộ lập luận của công ty bảo hiểm, cho rằng bản chất của bảo hiểm y tế toàn diện là bồi thường cho những thiệt hại thực tế. Tuy nhiên, Tòa phúc thẩm sau đó đã áp dụng nguyên tắc giải thích có lợi cho khách hàng do sự mơ hồ của điều khoản, và chấp nhận yêu cầu của B về việc căn cứ vào chi phí y tế trước giảm giá.

Tòa án tối cao đã bác bỏ phán quyết của Tòa phúc thẩm, khẳng định rằng khi điều khoản rõ ràng và không có tính đa nghĩa, nguyên tắc giải thích có lợi cho khách hàng không thể được áp dụng. Tòa cũng chỉ ra rằng điều khoản đã liệt kê rõ ràng chi phí tự túc và chi phí ngoài danh mục được bảo hiểm, trong đó chi phí ngoài danh mục được xác định bởi thỏa thuận riêng giữa bệnh viện và bệnh nhân. Do đó, chi phí sau khi được giảm giá mới là cơ sở tính bồi thường.

Ngoài ra, Tòa án tối cao nhấn mạnh bảo hiểm y tế toàn diện có đặc tính của bảo hiểm thiệt hại, và việc bồi thường vượt quá thiệt hại thực tế là không phù hợp. Nếu tính bồi thường theo chi phí trước giảm giá, người mua bảo hiểm có thể nhận được lợi ích quá mức, vi phạm nguyên tắc của bảo hiểm thiệt hại.

Phán quyết này được kỳ vọng sẽ đặt ra nguyên tắc và tiêu chuẩn quan trọng cho cách giải thích điều khoản bảo hiểm y tế toàn diện, từ đó hạn chế những tranh chấp giữa công ty bảo hiểm và khách hàng trong tương lai. Phán quyết nhấn mạnh sự rõ ràng của ngôn từ trong điều khoản và bản chất của bảo hiểm thiệt hại khi giải thích điều khoản.

Trong khi các công ty bảo hiểm đón nhận phán quyết với sự hoan nghênh, một số tổ chức người tiêu dùng bày tỏ lo ngại rằng phán quyết này có thể được coi là bất lợi cho người mua bảo hiểm.

Sau phán quyết của Tòa án tối cao, vụ kiện sẽ được chuyển trở lại Tòa phúc thẩm khu vực Seoul để xét xử lại. Tuy nhiên, với những hướng dẫn rõ ràng từ Tòa án tối cao, cuộc tranh luận pháp lý dự kiến sẽ đi vào một giai đoạn mới.