Tiêu chí “chăm sóc điều trị” khách quan là chìa khóa cho sự thành công trong chuyển đổi bảo hiểm y tế thế hệ thứ 5?

Văn phòng Nghiên cứu Lập pháp Quốc hội đã đưa ra quan điểm rằng để đạt được hiệu quả thực tế trong kế hoạch cải cách bảo hiểm y tế, tiêu chí “chăm sóc điều trị” cần phải khách quan và cụ thể (Nguồn ảnh: Getty Images).

Đã có ý kiến cho rằng điều kiện tiên quyết để kế hoạch cải cách bảo hiểm y tế do chính phủ thúc đẩy đạt được hiệu quả là cần phải xây dựng tiêu chí cho “chăm sóc điều trị”.

Trong báo cáo “Đề xuất bảo vệ người tiêu dùng với việc giới thiệu bảo hiểm y tế thế hệ thứ 5” đăng trên “Các vấn đề và Quan điểm” phát hành ngày 4/4/2025, Chuyên gia Nghiên cứu Lập pháp Jang Young-jin của Văn phòng Nghiên cứu Lập pháp Quốc hội đã nêu quan điểm này.

Vào ngày 1/4, Ủy ban Dịch vụ Tài chính và Cơ quan Giám sát Tài chính đã công bố kế hoạch cải cách tái cơ cấu bảo hiểm y tế tập trung vào việc bồi thường phù hợp cho chi phí y tế và chi phí điều trị bệnh nặng. Trong đó, các khoản chi trả không thuộc phạm vi bảo hiểm sẽ áp dụng hệ thống quản lý riêng và tỷ lệ đồng trả sẽ tăng lên 95%, bằng cách giới thiệu khái niệm “chăm sóc điều trị” vào lĩnh vực khám chữa bệnh không thuộc phạm vi bảo hiểm, nơi có nguy cơ lạm dụng điều trị cao.

Chính phủ dự định sẽ tung ra sản phẩm bảo hiểm y tế thế hệ thứ 5 bao gồm các phương án này vào cuối năm nay, nhưng có nhận xét rằng đối với những người đã tham gia bảo hiểm từ trước, việc chuyển đổi sang thế hệ thứ 5 có thể bị coi là bất lợi vì phạm vi bảo hiểm cho khám chữa bệnh không nặng ngoài phạm vi bảo hiểm sẽ bị thu hẹp, do đó cần có các biện pháp thúc đẩy để bù đắp cho điều này.

Chuyên gia Jang cho biết: “Bảo hiểm y tế thế hệ thứ 5 có cấu trúc tương tự thế hệ thứ 4, nhưng đối với khám chữa bệnh ngoại trú thuộc phạm vi bảo hiểm, tỷ lệ đồng trả sẽ được điều chỉnh để phù hợp với bảo hiểm y tế, và khái niệm ‘chăm sóc điều trị’ sẽ được áp dụng cho khám chữa bệnh không nặng ngoài phạm vi bảo hiểm. Điều này có thể khiến người tiêu dùng cảm thấy bất lợi.”

Chuyên gia Jang nhấn mạnh: “Cần giảm thiểu tình trạng bất cân xứng thông tin cho người tiêu dùng bằng cách cung cấp thông tin so sánh lợi ích và tổn thất toàn diện như phí bảo hiểm và đồng trả sau khi chuyển đổi, để cuối cùng họ có thể lựa chọn chuyển đổi hay không theo hướng có lợi cho bản thân.”

Trước hết, cần ưu tiên xây dựng các tiêu chí cụ thể và khách quan cho “chăm sóc điều trị”. Chuyên gia Jang cho rằng trong quá trình thiết lập tiêu chí cho “chăm sóc điều trị”, cần cân nhắc xem xét lựa chọn các mục hưởng “chăm sóc điều trị” một cách rộng rãi.

Chuyên gia Jang nói: “Cần xem xét thiết kế một cơ cấu khuyến khích đủ sức hấp dẫn để thúc đẩy người tiêu dùng chuyển đổi hợp đồng bảo hiểm, bởi nếu không có sự đáp ứng tích cực từ phía người tiêu dùng trong việc chuyển đổi sang thế hệ thứ 5, giống như trước đây với thế hệ thứ 4, sẽ rất khó đạt được mục tiêu cải cách của chính phủ.”

Chuyên gia Jang cũng nói thêm: “”Chăm sóc điều trị” là vấn đề có ảnh hưởng lớn đến hiệu quả của bảo hiểm y tế và quyết định của người tiêu dùng trong việc chuyển đổi. Do đó, cần công bố các mục hưởng “chăm sóc điều trị” sớm theo các tiêu chí cụ thể và khách quan. Để nâng cao hiệu lực của “chăm sóc điều trị”, cần cân nhắc lựa chọn các mục hưởng một cách rộng rãi.”

Ông cũng bổ sung: “Cần xác định rõ ràng lượng sử dụng và chi phí của từng mục khám chữa bệnh không thuộc phạm vi bảo hiểm, cùng với việc tiến hành khảo sát thực trạng một cách triệt để. Quan trọng hơn, cần giám sát liên tục tình trạng lạm dụng khám chữa bệnh không thuộc phạm vi bảo hiểm và vạch ra các biện pháp kiềm chế, song song với công tác cải cách này.”