Cải cách bảo hiểm y tế tư nhân chính thức: Bảo hiểm thai sản được bao gồm, chỉnh xác không bảo hiểm thủ thuật và tiêm không theo toa
Bảo hiểm y tế tư nhân, được coi là nguyên nhân gây méo mó hệ thống y tế do tăng chi phí không thuộc phạm vi bảo hiểm, sẽ được cải cách đáng kể. Các chi phí cho thai sản được bao gồm trong phạm vi bảo hiểm, trong khi tỷ lệ đồng thanh toán cho các khoản không thuộc phạm vi bảo hiểm sẽ tăng lên 50%. Các phương pháp điều trị bằng xương khớp, ngọc tủy và thủ thuật tăng sinh cũng như tiêm không theo toa sẽ bị loại khỏi phạm vi bảo hiểm.
Ủy ban Dịch vụ Tài chính đã công bố “Kế hoạch Cải cách Bảo hiểm Y tế Tư nhân (Sản phẩm bảo hiểm y tế tư nhân thế hệ thứ 5)” vào ngày 1/4/2025. Theo đó, mức bảo hiểm sẽ tập trung vào các chi phí y tế thuộc phạm vi bảo hiểm và các bệnh nghiêm trọng. Các khoản không thuộc phạm vi bảo hiểm sẽ được chia thành nghiêm trọng (phụ lục 1) và không nghiêm trọng (phụ lục 2) để người tham gia lựa chọn, với phạm vi và giới hạn bảo hiểm cho các khoản không nghiêm trọng được cắt giảm đáng kể.
Ủy ban Dịch vụ Tài chính cho biết: “Dự kiến phí bảo hiểm sẽ giảm từ 30-50% so với sản phẩm bảo hiểm y tế tư nhân thế hệ thứ 4 hiện tại”. Họ cũng nói thêm: “Sản phẩm bảo hiểm y tế tư nhân mới phù hợp với kế hoạch cải cách lần này sẽ được ra mắt vào cuối năm nay. Đối với 16 triệu hợp đồng bảo hiểm y tế tư nhân thế hệ đầu tiên và thế hệ 2 ban đầu (không có điều khoản tự động gia hạn), nếu người tham gia muốn, công ty bảo hiểm sẽ mua lại hợp đồng (bồi thường và hủy hợp đồng) theo các tiêu chuẩn được cơ quan tài chính khuyến cáo trong nửa cuối năm nay.”
Phạm vi bảo hiểm và giới hạn trong sản phẩm bảo hiểm mới sẽ được chia thành các khoản thuộc và không thuộc phạm vi bao trả bởi bảo hiểm y tế, nội trú và ngoại trú, nghiêm trọng và không nghiêm trọng (phân loại mới). Trong phạm vi bao trả bởi bảo hiểm y tế, các chi phí cho thai sản không được bao trả bởi bảo hiểm y tế tư nhân thế hệ 4 hiện tại sẽ được bảo hiểm mới bao gồm. Tỷ lệ đồng thanh toán cho nội trú vẫn là 20%, nhưng đối với ngoại trú sẽ tăng từ “20% hoặc tối đa 10.000 won (phòng khám/nhà thuốc) – 20.000 won (bệnh viện hạng cao nhất)” lên “mức tối đa bao gồm tỷ lệ đồng thanh toán của bảo hiểm y tế chính phủ (từ 30% – 90% tùy loại cơ sở y tế cho bệnh nhân ngoại trú thông thường)”.
Thay vì cách bảo hiểm toàn bộ các khoản ngoài phạm vi bảo hiểm như hiện tại, phương thức mới sẽ phân chia thành các khoản ngoài phạm vi bảo hiểm nghiêm trọng (phụ lục 1) và không nghiêm trọng (phụ lục 2) để người tham gia lựa chọn, với mức đóng góp tự trả và giới hạn bảo hiểm khác nhau. Ủy ban Dịch vụ Tài chính ước tính rằng nếu chỉ tham gia phụ lục 1, phí bảo hiểm sẽ giảm 50%, và nếu tham gia cả 2 phụ lục thì sẽ giảm 30%.
Đối với các khoản ngoài phạm vi bảo hiểm nghiêm trọng (ung thư, bệnh đường máu, tim mạch, chấn thương nặng, v.v.), mức bảo hiểm sẽ được duy trì như hiện tại nhưng có thêm giới hạn đồng thanh toán mới (tối đa 5 triệu won/năm nếu nội trú tại bệnh viện hạng cao nhất/bệnh viện tổng hợp) để tăng mức bảo hiểm. Tuy nhiên, phạm vi và giới hạn bảo hiểm cho các khoản ngoài phạm vi bảo hiểm không nghiêm trọng sẽ bị cắt giảm đáng kể. Tỷ lệ đồng thanh toán cho các khoản này tăng từ “30%/30.000 won cho cả nội trú và ngoại trú” lên “50% cho nội trú, 50%/50.000 won cho ngoại trú”. Giới hạn bảo hiểm giảm từ “50 triệu won/năm cho nội trú, 200.000 won/lần khám ngoại trú” xuống còn “10 triệu won/năm cho nội trú, 20.000 won/ngày khám ngoại trú, 3 triệu won cho mỗi lần nội trú tại phòng khám/bệnh viện”.
Các khoản không được bảo hiểm cho mục đích điều trị, chẳng hạn như phẫu thuật thẩm mỹ, đã được mở rộng để bao gồm các liệu pháp xương khớp, ngọc tủy, tăng sinh và tiêm không theo toa. Ủy ban Dịch vụ Tài chính giải thích rằng các giới hạn này nhằm “tăng tỷ lệ đồng thanh toán của người tham gia và giảm phạm vi, giới hạn bảo hiểm cho các khoản không nghiêm trọng để giảm gánh nặng phí bảo hiểm do bảo hiểm quá mức”.
Sản phẩm bảo hiểm y tế tư nhân mới dự kiến sẽ được ra mắt vào cuối năm nay sau khi các công ty bảo hiểm chuẩn bị. Khoảng 20 triệu hợp đồng bảo hiểm thế hệ 2 muộn – 4 hiện tại có điều khoản tự động gia hạn theo các điều khoản mới được bán trong khoảng thời gian nhất định (5 năm hoặc 15 năm) sẽ chuyển sang sản phẩm thế hệ 5 mới theo lộ trình trong 10 năm từ tháng 7/2025 đến năm 2036.
Tính đến cuối năm 2024, có 40 triệu người tham gia bảo hiểm y tế tư nhân tại Hàn Quốc. Bảo hiểm y tế tư nhân chi trả 14,1 nghìn tỷ won, chiếm 10,6% trong tổng chi phí y tế 133 nghìn tỷ won của đất nước. Đáng chú ý, số tiền bảo hiểm y tế tư nhân chi trả cho các khoản không thuộc phạm vi bảo hiểm đã tăng mạnh từ 4,8 nghìn tỷ won năm 2017 lên 8,2 nghìn tỷ won năm 2023. Theo giải thích của cơ quan quản lý tài chính, 65% người tham gia không nhận được khoản tiền bảo hiểm nào, trong khi 9% người tham gia hàng đầu nhận được khoảng 80% tổng số tiền bảo hiểm chi trả.