Cải cách bảo hiểm y tế: Lo ngại nghiêm trọng về sự sụt giảm tỷ lệ bảo hiểm chi trả

Các biện pháp quản lý dịch vụ không thuộc phạm vi bảo hiểm y tế từ chính phủ và kế hoạch cải cách bảo hiểm y tế đã đặt ra những mối lo ngại về khả năng giảm mức độ bảo hiểm thanh toán cho người dân. Nếu chính sách tăng chỉ tiêu tuyển sinh ngành y là một tác động đến giới y tế thì cải cách bảo hiểm y tế có thể gây thiệt hại lớn cho người bệnh.

Trong cuộc tọa đàm “Vấn đề gì trong các biện pháp quản lý dịch vụ không thuộc phạm vi bảo hiểm và kế hoạch cải cách bảo hiểm y tế của chính phủ?” do đảng Dân Chủ Đồng Hành và Hiệp hội Y khoa Hàn Quốc đồng tổ chức vào ngày 13/3/2025, các vấn đề trong việc chỉ định các khoản chi trả thuộc quản lý, cấm điều trị kết hợp và phân loại bồi thường theo mức độ nghiêm trọng bệnh lý đã được đưa ra thảo luận.

Chỉ định các khoản chi trả thuộc quản lý: “Gây khó khăn và bất tiện cho bệnh nhân, hạn chế việc sử dụng dịch vụ y tế – Chính sách gây sốc”

Vấn đề lớn nhất là việc chỉ định các khoản chi trả thuộc quản lý. Chính phủ đã đề xuất chuyển đổi những khoản chi trả ngoài phạm vi bảo hiểm có tần suất cao thành các khoản chi trả thuộc quản lý. Với các khoản chi trả này, chính phủ sẽ chi trả 5-10% và phần còn lại sẽ do bệnh nhân tự thanh toán. Bởi vì chúng không còn nằm ngoài phạm vi bảo hiểm nữa nên bảo hiểm y tế tư nhân cũng không được áp dụng.

Từ góc độ bệnh nhân, điều này có nghĩa là họ sẽ bị thiệt thòi bởi trước đây họ có thể sử dụng bảo hiểm y tế tư nhân để bù đắp cho những khoản chi trả ngoài phạm vi bảo hiểm mà nay lại trở thành khoản chi trả thuộc quản lý.

“Điều trị bằng sóng xung kích ngoài cơ thể” là một ví dụ điển hình về khoản chi trả thuộc quản lý đang được đưa ra xem xét. Đây là một phương pháp điều trị dùng cho bệnh nhân viêm khớp đá vôi và đã được nhiều nghiên cứu chứng minh về hiệu quả. Tuy nhiên, nếu được chỉ định là khoản chi trả thuộc quản lý, bệnh nhân sẽ phải gánh một khoản chi phí lớn.

Giáo sư Bong-Geun Lee thuộc Khoa Chỉnh hình, Đại học Y Hanyang, nhận định: “Chính phủ cho rằng có nguy cơ lạm dụng nhưng tiêu chí ‘lạm dụng’ thì rất mơ hồ. Cần có sự đồng thuận xã hội và đánh giá khoa học. Chính phủ chỉ đơn giản xác định đây là ‘lạm dụng’ là một đánh giá phi khoa học và tùy tiện. Tôi nghi ngờ liệu người dân có chấp nhận cơ chế bảo hiểm mới này nữa hay không vì họ không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế tư nhân”.

Về việc cấm điều trị kết hợp, ông cho rằng đó là cách làm khó khăn thêm cho bệnh nhân, hạn chế khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. Nếu bệnh nhân không thể điều trị kết hợp cả dịch vụ thuộc và ngoài phạm vi bảo hiểm cùng một lúc, họ sẽ phải đến cơ sở y tế nhiều lần để được hưởng đủ các dịch vụ cần thiết.

“Chính phủ có ý định ngăn chặn lạm dụng và đầu tư nguồn lực tiết kiệm được vào các dịch vụ y tế thiết yếu. Tuy nhiên, họ hoàn toàn bỏ qua sự thuận tiện của bệnh nhân. Gây khó khăn cho bệnh nhân để hạn chế họ sử dụng dịch vụ là một chính sách gây sốc,” Giáo sư Lee nhận định và cảnh báo “Các cơ sở y tế cũng có thể tập trung vào những dịch vụ khác mang lại lợi nhuận hơn nếu họ không thể kiếm được từ các khoản chi trả ngoài phạm vi, gây ra hiệu ứng phồng như bóng bay”.

Ông In-Seok Seo, Giám đốc Bảo hiểm của Hiệp hội Bệnh viện Hàn Quốc, cũng cho rằng tất cả vấn đề phát sinh từ việc thiếu định nghĩa rõ ràng về “lạm dụng” hoặc “sử dụng quá mức”.

“Trong 10 đề xuất chống lạm dụng dịch vụ ngoài phạm vi bảo hiểm đưa ra bởi chính phủ, khái niệm ‘lạm dụng’ rất mơ hồ. Tôi không thấy từ ‘lạm dụng’ được đề cập trong bất kỳ quy tắc bảo hiểm nào. Việc thiết lập tiêu chí khách quan cho khái niệm này là rất khó khăn,” ông Seo nói. “Tôi cho rằng vấn đề nảy sinh là do khi ký hợp đồng, các công ty bảo hiểm không xác định được tính cần thiết y khoa hoặc khái niệm lạm dụng. Cách đơn giản hơn là các công ty bảo hiểm cần thiết lập các tiêu chí thanh toán liên quan đến lạm dụng.”

Ông cũng thừa nhận tình trạng lạm dụng dịch vụ ngoài phạm vi là có thật và không bào chữa cho 1% trường hợp đó. Tuy nhiên, ông nhấn mạnh những bệnh nhân thực sự cần trị liệu phải được điều trị đầy đủ.

Tiêu chí phân loại mức độ nghiêm trọng bệnh lý chưa rõ ràng

Đối với kế hoạch bồi thường khác nhau dựa trên mức độ nghiêm trọng bệnh lý, các chuyên gia chỉ ra rằng hệ thống phân loại “mức độ nghiêm trọng” chưa được thiết lập đúng đắn. Hệ thống phân loại hiện nay chỉ dùng để đánh giá bệnh viện đa khoa hàng đầu mà không cân nhắc tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.

Giáo sư Lee dẫn ví dụ về bệnh đục thủy tinh thể nâu, loại bệnh cần chuyển tuyến điều trị từ bệnh viện cấp 1, 2 lên bệnh viện đa khoa do khó khăn trong điều trị. Tuy nhiên, chính phủ lại xếp “đục thủy tinh thể” là bệnh nhẹ, khiến bệnh nhân phải chịu gánh nặng chi phí lớn.

Khả năng vi hiến nếu buộc chuyển đổi sang gói bảo hiểm mới

Các luật sư cảnh báo việc khuyến khích hoặc buộc chuyển đổi sang gói bảo hiểm thế hệ 5 đối với những người tham gia bảo hiểm y tế ban đầu có khả năng vi hiến cao và gây nhiều rắc rối.

Luật sư Sung-Hwan Jang (Công ty Luật Dam-Heon) nhận định: “Tình trạng này xảy ra là do các công ty bảo hiểm dự đoán sai tỷ lệ tổn thất, đây là trách nhiệm của họ khi thiết kế sản phẩm. Họ cũng phải chịu hậu quả từ sai lầm đó, đó là nguyên tắc kinh tế”. Ông cáo buộc: “Mặc dù các công ty bảo hiểm than phiền về tỷ lệ tổn thất cao nhưng họ cũng đã thu được lợi ích hữu hình và vô hình nhờ thu hút khách hàng. Dữ liệu tính toán tỷ lệ tổn thất cũng không được công khai hay có cơ sở. Thậm chí có trường hợp các công ty bảo hiểm thu phí quá cao so với tỷ lệ tổn thất thực tế”.

“Nỗ lực sửa đổi luật để áp dụng điều khoản thay đổi quy tắc bảo hiểm (tái tham gia) một cách hồi tố và bắt buộc đối với người tham gia bảo hiểm cũ rất có khả năng vi hiến và gây nhiều rắc rối, do đó nên tránh làm như vậy. Các biện pháp làm tổn hại niềm tin của người tham gia bảo hiểm cũ có thể làm lung lay nền tảng của hệ thống pháp luật”, luật sư Jang cảnh báo.

Các chính sách của chính phủ cũng bị chỉ trích là đổ lỗi cho tất cả vì một số trường hợp sai phạm.

Luật sư Jin Han (Công ty Luật Se-Seung) lưu ý: “Hành vi lạm dụng phục vụ mục đích làm đẹp hoặc thẩm mỹ chỉ là một trường hợp lừa đảo bảo hiểm cần bị trừng phạt. Không nên nhầm lẫn rồi tổng quát hoá tất cả là sai trái”.

Ông Dong-chan Cho, cựu phóng viên chuyên về y tế của SBS, cũng bình luận: “Theo số liệu công bố của chính phủ ngày 9/1, chỉ có 9% người tham gia nhận 80% quyền lợi bảo hiểm y tế. Trong số 9% đó vẫn có những người thực sự cần được điều trị. Tỷ lệ thực sự gặp vấn đề có lẽ còn thấp hơn 9% đó. Vấn đề của một bộ phận nhỏ cần được xác định chính xác và giải quyết. Cách tiếp cận trấn áp tất cả là thiếu tính tương lai và mang tính quan liêu”.

Nhân viên vật lý trị liệu: “Đây là vấn đề sinh kế của chúng tôi”

Các nhân viên vật lý trị liệu cảm thấy lo lắng vì liệu pháp xoa bóp đã bị nhắc đến như một ví dụ điển hình về “chăm sóc quá mức”, đe dọa đến sinh kế của họ mặc dù phương pháp này đã được công nhận hiệu quả trên toàn cầu và được sử dụng rộng rãi như một biện pháp can thiệp chính.

Ông Lee Min-Hyung, Giám đốc Bảo hiểm của Hiệp hội Vật lý trị liệu Hàn Quốc, kêu gọi: “Liệu pháp xoa bóp được chi trả theo chính sách bảo hiểm ô tô và bảo hiểm lao động. Tuy nhiên, mức phí chỉ khoảng 5.000 won. Các cơ sở y tế không thể duy trì liệu pháp xoa bóp chỉ với mức phí đó”. “Nhân viên vật lý trị liệu là nhóm nghề không thể làm việc ở bất kỳ nơi nào khác ngoài các cơ sở y tế. Hơn 100.000 nhân viên và hơn 15.000 sinh viên theo học chuyên ngành vật lý trị liệu đều có liên quan mật thiết đến liệu pháp xoa bóp. Tôi mong được sự cân nhắc cho điều này.”

Về việc liệu pháp xoa bóp bị nhắc đến là một ví dụ điển hình về “chăm sóc quá mức”, ông nói: “Việc lan rộng nhận định